患者姓名：苏某某      性别：女       年龄：59岁

就诊日期：2023.9.6  初诊/复诊：初诊 发病节气：处暑

主诉：反复入睡困难、多梦易醒2月余。

现病史：2个月前无明显诱因下出现失眠，多梦易醒，夜眠3-4小时，无口干，偶有口苦，头顶部稍痛，稍心烦，无恶寒发热、腹痛腹泻等不适，纳寐一般，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌红苔白腻脉弦，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：不寐

证候诊断：胆郁痰扰证

西医诊断：睡眠障碍

治    法：理气化痰，养心安神

处    方：姜半夏20 茯神15 枳实15 竹茹10 陈皮15 甘草10g 北柴胡 15 黄芩片 15g 制远志 10g 石菖蒲10 炒酸枣仁20 :中药7付,每天一剂,带回自煎,口服。

心得体会：患者失眠，口苦，心烦，舌红苔白腻脉弦，诊断不寐之胆郁痰扰证，故选柴芩温胆汤加减治疗。方中柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，半夏、竹茹清热化痰，陈皮燥湿利湿化痰，石菖蒲开窍豁痰，醒神益智，化湿开胃，茯神、远志、酸枣仁以宁心安神，诸药合用，共奏理气化痰，养心安神之效。                          

               签 名：钟彦

                                          2023年9月6日

 

指导老师点评：柴芩温胆汤。这种温胆汤适用于治疗少阳气郁化火、经气不利比较严重的病证。如果患者出现胸胁苦满或疼痛、口苦、目赤、偏头疼痛或气窜作痛等症状，可以加入柴胡和黄芩来布达少阳气郁，发越少阳火郁，利少阳枢机。如果胁下痞硬，还可以加入生牡蛎和川楝。如果胸胁疼痛引背，可以加入片姜黄和南红花。

 

                                        签 名：姚宝农

  2023年9月7日