患者姓名：陈某某      性别：女       年龄：36岁

就诊日期：2023.8.26  初诊/复诊：复诊 发病节气：处暑

主诉：反复入睡困难1年，惊恐发作半年。

现病史：1年前受惊后出现入睡困难，多梦易醒，半年前反复惊恐，口干口苦，心慌胸闷，怕冷，无发热、腹痛腹泻等不适，纳寐一般，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌淡黯台白腻脉沉细，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：不寐

证候诊断：胆郁痰扰证

西医诊断：睡眠障碍

治    法：理气化痰，镇静安神

处    方：北柴胡24  黄芩片15  红参10  姜半夏25  炙甘草10  朱茯神20  珍珠母50  竹茹10  陈皮15  白薇15  首乌藤60  磁石30  龙骨30  龙齿30  牡蛎30:中药7付,每天一剂,水煎服,口服。

复诊：二诊：服药后，夜眠6-7小时，多梦，口苦明显减轻，心慌减轻，在失眠时偶发，稍怕冷，舌淡黯苔白腻脉沉细。

处方 : 北柴胡15 黄芩片20 红参10 姜半夏 25 甘草10 朱茯神20 珍珠母 50 竹茹 10 陈皮15 白薇 15 首乌藤60 磁石30 龙骨 30 龙齿 30 牡蛎30:中药7付,每天一剂,水煎,口服。

心得体会：患者失眠，惊恐，口干口苦，心慌胸闷，舌淡黯台白腻脉沉细，诊断不寐之胆郁痰扰证，故选柴芩温胆汤加减治疗。方中柴胡疏肝理气，半夏、竹茹清热化痰，红参补气健脾以化痰，半夏、陈皮、茯苓燥湿利湿化痰，朱茯神、珍珠母、首乌藤、磁石、龙骨、牡蛎、龙齿一队药重用以加强镇静安神之功，甘草、大枣和胃，诸药合用，共奏理气化痰，和胃利胆之效。                          

               签 名：钟彦

                                          2023年8月26日

 

指导老师点评：温胆汤方论选录汪昂《医方集解·和解之剂》：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。而柴芩温胆汤在温胆汤的基础上加了柴胡、黄芩，可加强温中理气、化痰止咳、清胆和胃、健脾调肝、清热降火的功效。

 

                                        签 名：姚宝农

  2023年8月30日