患者姓名：陆某某      性别：女         年龄：27岁

就诊日期：2024-1-13   初诊/复诊：复诊  发病节气：小寒

主诉：咳嗽痰多1月

现病史：患者自述1月前无明显诱因出现咳嗽痰多，夜间咳甚，无喘，痰色黄白相间，易咯，鼻塞，略咽痒，咽干，无咽痛，1月前出现时胸闷气紧，肺部和背部自觉冷感，常口腔溃疡，无发热畏寒，大便1次/日，大便偏干，羊屎颗粒状，排便不畅，眠可，食欲佳，脉弱，舌淡，苔白腻。

既往史：两肺慢性炎症病史，胆囊结石病史

过敏史：无食物、药物过敏史

体格检查：生命证平稳，脉弱，舌淡，苔白腻，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：咳证

证候诊断：太阳证

西医诊断：咳嗽

治    法：解表散寒，温肺化饮

 

处    方： 麻黄10g桂枝(尖)10g干姜10g细辛5g姜半夏15g炙甘草10g白芍15g五味子10g紫菀15g白前15g罗汉果5g川贝母5g冲服中药7付,每天一剂,带回自煎,口服

 

复诊：服药后咳嗽较前减少，时干咳，痰减少，昨日又痰多，黄白痰，持续鼻塞，轻微咽痒咽痛，睡眠到2-4点，醒后难以入睡，仍背冷，大便不干，通畅，月经至期未来。苔白腻，脉沉细

心得体会：患者鼻塞，咳嗽，根据《伤寒论》第40条:“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”辩证为太阳表不解所致咳嗽，故选用小青龙汤加减治疗。麻黄具有发汗解表、宣肺平喘的功效，是方中的君药之一。它与桂枝合用可以解表散风寒，宣肺行水以祛里饮 。桂枝同样作为君药，桂枝能解表通脉，化气行水，与麻黄配合使用，共同发挥解表散寒和宣肺行水的作用 。干姜作为臣药，干姜具有温肺化饮的作用，帮助化解体内的寒饮 。细辛也是臣药之一，细辛能温肺化饮，同时兼有解表祛邪的功效 。五味子作为佐药，五味子具有敛肺止咳的作用，既能帮助止咳平喘，又能制约其他药物的辛散之性 。白芍同样是佐药，白芍具有养血和中的作用，可以辅助止咳平喘并制约药物的辛散 。半夏作为佐药，半夏有燥湿化痰、和胃降逆的功效，协助治疗咳嗽和胃气上逆 。炙甘草作为使药，炙甘草能益气和中，调和药性，兼有佐使之用 。

 

签 名：林利城

2024年1月29日

 

指导老师点评：小青龙汤出自《伤寒论》，主治外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。

 

                                                   签 名：姚宝农

  2024年月日