患者姓名： 李某某   性别：女      年龄：31岁

就诊日期：2023年8月16日初诊/复诊：复诊       发病节气：立秋

主诉：反复咳嗽1年

现病史：患者自诉1年前无明显诱因下出现咳嗽，曾至钦州市第二人民医院、我院门就诊，具体诊疗过程不详，未见好转，现为进一步治疗，遂来诊，

刻诊：咳嗽，打喷嚏后尤甚，声音嘶哑，无咽痒，口淡，偶有怕风怕冷，纳寐可，二便调。舌红，苔白腻。脉弦滑。

既往史：既往高血压病史多年，具体不详，规律服用降压药调节。否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：太阳太阴证

西医诊断：咳嗽待诊

治    法：解表化饮，止咳化痰

处    方： 桂枝 10g,燀苦杏仁 6g,炒白芍 10g,干姜 6g,细辛 6g,五味子 10g,姜半夏 6g,炙甘草 10g,紫苏子 10g,炒莱菔子 10g,炒芥子 10g,紫菀 10g,款冬花 10g,木蝴蝶 10g,黄芩片 10g:，3剂，每日一剂，水煎服

复诊：2023.08.21二诊：上症明显减轻，已无咳嗽及声音嘶哑，偶打喷嚏，舌质淡红，苔腻黄。既往时有头晕，下肢刺痛。

处方：桂枝 10g,燀苦杏仁 6g,炒白芍 10g,干姜 6g,细辛 6g,五味子 10g,姜半夏 6g,炙甘草 10g,木蝴蝶 10g,黄芩片 10g,龙骨 30g,牡蛎 30g,朱茯神 20g,茯苓 45g,白术 30g:中药5付,每天一剂,煎药机煎药,口服

心得体会：患者咳嗽，怕风为太阳表证不解，口淡、怕冷、舌红，苔白腻。脉弦滑为太阴水饮夹有痰湿的表现。选方为小青龙汤合三子养亲汤。小青龙汤解表化饮，三子养亲汤化痰止咳。加入了紫菀、款冬花止咳化痰，木蝴蝶清肺利咽，舌后有热使用黄芩来清热。二诊时患者诉头晕，加白术茯苓健脾化湿，有苓桂术甘汤的含义。

                                                      林佳明

2023年 8月16日

指导老师点评：在使用小青龙汤或者其他麻黄类方的时候，我们一定要注意患者的津液情况，津液亏虚的情况下是不能够发汗的，患者年龄偏大，舌又红，考虑可能会有津液不足的表现。所以在使用小青龙的时候去掉了麻黄，改成了杏仁来宣肺止咳，除此之外我们还可以使用小剂量的炙麻黄来宣肺理气止咳。

签 名：姚宝农

 2023年 8月16日