患者姓名： 劳某某    性别：男     年龄：7岁2月

就诊日期：2023年07月10日初诊/复诊：初诊       发病节气：小暑

主诉： 反复鼻塞3年

现病史：患儿3年前感冒后反复出现鼻塞流涕，遇寒受凉加重，夜间打呼噜，未行系统治疗，经人介绍来诊。

刻诊：鼻塞流清涕，鼻痒，睡眠时打呼噜，纳差，挑食，大便1-2天一次偏干，舌瘦小，舌淡红，苔白，脉沉细。

查体：生命证平稳，舌瘦小，舌淡红，苔白，脉沉细。

既往史：既往诊断为鼻窦炎。否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：鼻鼽

证候诊断：太阳太阴合病

西医诊断：鼻窦炎

治    法：补脾益肺，通窍化饮

处    方： 黄芪20g，白术10g，防风10g，荆芥10g，炒僵蚕10g，苍耳子5g，细辛3g，辛夷5g，白芷10g，炙甘草5g，大枣10g，罗汉果3g，7剂，每日一剂，水煎服

复诊：二诊：上症，症状好转，口气重，舌瘦小，舌淡红，苔白，脉沉细。

守上方加竹茹6g中药5付,每天一剂,水煎,口服。

三诊：上症基本减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细，守上方5剂，日一剂，水煎服。

心得体会：患者反复鼻塞流涕3年，鼻塞流清涕，鼻痒，睡眠时打呼噜，纳差，挑食，大便1-2天一次偏干，舌瘦小，舌淡红，苔白，脉沉，总体辨证为太阳太阴合病。肺脾气虚。选方用玉屏风散合苍耳子散加减补脾益肺，通窍化饮。荆芥、防风、僵蚕增强祛风解表之效。炙甘草、大枣调补脾胃。二诊时患者症状好转，因口气重，苔白，考虑胆胃不和，痰热内扰，加竹茹清热利胆。                                                    

林佳明

2023年07月11日

指导老师点评：现在各种鼻炎、鼻窦炎已经是常见病了，很多大人、小孩都有，严重的影响到了人们的日常生活，在临床治疗中针对肺脾气虚型的患者我往往采用玉屏风散合苍耳子散进行加减，玉屏风散固本，健脾益肺，苍耳子散治标，通鼻窍，止痛止痒，二者同用标本兼治。我在使用时往往加上少量的罗汉果，一是鼻炎郁久化热，用之可清热化痰，，二则可以润肠通便，保持上下通路的通畅，三是是可以改善药的口味。

签 名：姚宝农

2023年 07月12日