患者姓名： 宋某某   性别：男       年龄：36岁

就诊日期：2023年9月6日初诊/复诊：初诊       发病节气：处暑

主诉： 失眠，头昏沉，不清醒4月余

现病史：患者4月前感染心慌后，出现头昏沉、不清醒、失眠在当地医院治疗后，症状未见明显好转，遂来诊。

刻诊：失眠，头昏沉，夜眠3小时（现口服奥氮平1/4、阿普唑仑片0.4、思诺思等），心慌，焦虑，紧张时手抖，口干，手干，眼干，大便成形，3-4次/日。

查体：生命证平稳，舌质淡，边有齿痕，胖大，苔浊腻，脉弦数。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：失眠

证候诊断： 少阳证夹有痰湿水饮

西医诊断：非器质性失眠

治    法：养心安神，清胆利湿

处    方： 柴胡30g 黄芩24g 党参20g 桂枝10g 生姜10g 大枣10g 远志12g 黄连6g 枳壳15g 竹茹10g 陈皮15g 栀子10g 淡豆豉10g 瓜蒌仁20g 生龙骨45g 生牡蛎45g ，7剂，每日一剂，水煎服

复诊：2023.9.16 失眠，每天凌晨2.3点易醒，醒后难以入睡，右侧耳鸣伴不通气感，易焦虑、紧张，心慌，陈发性潮热，口干稍口苦，舌胖大，苔腻浊，脉弦。

柴胡30 黄芩24 党参20 姜半夏30 大枣 10 生姜10 桂枝10 杏仁 10 茯苓 45 炙甘草10 薏苡仁60  白寇仁10 淡豆埘10 栀子10 生龙骨75 生牡蛎75，3剂，水煎服。

三诊：2023-9-18

失眠，1点钟醒后难以入睡，4-5点钟感觉紧张，心慌，稍陈发性潮热，中午困但是睡不着，手脚干颤抖，头部神经紧张，感觉害怕，舌胖大，苔腻浊，小便多，脉弦细。

北柴胡 30g,黄芩片 20g,党参 20g,姜半夏 30g,大枣 10g,桂枝 20g,炙甘草 10g,茯苓 45g,龙骨 45g 先煮,牡蛎 45g 先煮,黄连片 6g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 15g,薏苡仁 60g:中药2付,每天一剂,煎药机煎药,口服

四诊：2023-9-20

刻诊：失眠，醒后可以入睡改善，4-5点钟感觉紧张，稍陈发性潮热减少，中午困但是睡不着，手脚干颤抖，头部神经紧张，感觉害怕，新冠后月经提前10天，舌胖大，苔腻浊，小便多，脉弦细

北柴胡 30g,黄芩片 20g,党参 20g,姜半夏 30g,大枣 10g,桂枝 20g,炙甘草 10g,茯苓 45g,龙骨 60g 先煮,牡蛎 60g 先煮,黄连片 6g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 15g,薏苡仁 60g,炒栀子 10g,淡豆豉 10g,朱茯神 20g:中药5付,每天一剂,煎药机煎药,口服

五诊：焦虑好转，头晕头昏，睡觉改善，手心发热，午后发热，手脚干，眼睛干，舌胖大苔腻浊，脉沉细，关脉弦。

北柴胡 30g,黄芩片 20g,党参 20g,姜半夏 30g,大枣 10g,桂枝 20g,炙甘草 10g,茯苓 45g,龙骨 60g 先煮,牡蛎 60g 先煮,黄连片 6g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 15g,薏苡仁 60g,炒栀子 10g,淡豆豉 10g,朱茯神 20g,白术 20g,盐泽泻 50g:中药5付,每天一剂,水煎,口服。

心得体会：患一诊时患者以失眠为主症，心慌、焦虑、手抖，口干，手干，眼干，大便成形，3-4次/日，舌质淡，边有齿痕，胖大，苔浊腻，脉弦数。辨证为少阳证夹有痰湿水饮。选方为柴胡龙骨牡蛎汤合温胆汤。和解少阳，清热利湿化浊，加上了栀子、淡豆豉来清热除烦安神。

二诊时患者病情无明显改善，选方为柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝甘草汤合三仁汤，桂枝甘草温心阳，针对患者心慌的问题。三仁汤宣上，畅中，通下解决三焦道路不通的问题，继续合上栀子豉汤来清热除烦。

三诊时患者症状仍未见明显改善，选方为柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝甘草汤合温胆汤，然后加上了大剂量60g合薏苡仁，一是为了增强清热除湿之功，二时和半夏相合，取半夏秫米汤化痰安神之意。

四诊时患者症状较前改善，仍觉紧张害怕，在上方的基础上加大了龙骨牡蛎的剂量来重镇化痰安神，栀子豉汤清热除烦，还加上了朱茯神来养心安神。

五诊时患者诉症状明显改善，诉头晕比较明显，上方的基础上加用了白术和泽泻，白术健脾化痰除湿，泽泻利水降浊阴，二者合为泽泻汤具有利水除饮，健脾制水的功效。

                                                      林佳明

2023年9月6日

指导老师点评：患者病情复杂，我们按照开始辨证准确后并未取得效果，这个时候很多人就对自己没有信心了，觉得可能是自己辨证错误而去改换方药，最终不能获效。这里需要注意茯苓这味药的使用，茯苓味甘淡，性平，具有利水消肿、健脾止泻、养心安神的功效，我们在使用时要想收获良效，一定要用大剂量特别是针对失眠、精神类的患者茯苓常用45-75g的时候药效持久，才能收获良效。  

 

签 名：姚宝农

 2023年 9月6日