患者姓名： 梁某某   性别：男       年龄：45岁

就诊日期：2023年10月7日初诊/复诊：初诊       发病节气：处暑

主诉： 声音嘶哑5年

现病史：患者诉2018年在湛江某医院行声带息肉切除手术（具体不详），后出现声音嘶哑，在外治疗无明显改善，经人介绍来诊。

刻诊：声音嘶哑，讲话费力，气短乏力，无咽痛，口渴，大便先干后溏，汗多，纳差，夜间尿频。

查体：生命证平稳，舌质红，苔白腻，水滑，脉沉。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：音哑

证候诊断：太阴病夹有气虚、阳虚

西医诊断：声音嘶哑

治    法：益气温阳，养阴开音

处    方： 蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 15g,炙甘草 15g,党参 20g,茯苓 45g,白术 30g,煅龙骨 45g,煅牡蛎 45g,黄芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,桔梗 10g,陈皮 15g,姜厚朴 30g,紫苏子 10g ，7剂，每日一剂，水煎服

复诊：二诊：声音嘶哑减轻，气短乏力，活动后易汗出，稍口干，舌质红，苔白略腻，水滑，脉沉。

  蒸附片 20g 先煮1.5小时,干姜 15g,炙甘草 30g,党参 20g,茯苓 45g,白术 30g,煅龙骨 45g,煅牡蛎 45g,黄芪 45g,升麻 3g,北柴胡 3g,桔梗 15g,陈皮 15g,姜厚朴 30g,紫苏子 10g,仙鹤草 75g:中药7付,每天一剂,水煎,口服。

三诊：服上方后声音嘶哑、气短乏力基本消除，腰酸，纳食正常，舌质红，苔白腻，水滑，脉沉。

处方：蒸附片 20g 先煮1.5小时,干姜 15g,炙甘草 30g,党参 20g,茯苓 45g,白术 30g,煅龙骨 30g,煅牡蛎 30g,黄芪 45g,升麻 3g,北柴胡 3g,桔梗 15g,陈皮 15g,姜厚朴 30g,紫苏子 10g,仙鹤草 75g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

心得体会：患者声音嘶哑，讲话费力，气短乏力，汗多可以看成是气虚的表现。大便先干后溏，纳差，夜间尿频，舌质红，苔白腻，水滑，脉沉属于太阴病。辨证为太阴病夹有气虚、阳虚。选方为四逆汤合升陷汤加减，汗出多加入了煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。茯苓、白术、陈皮建运中焦，化痰湿。桔梗、厚朴、紫苏子利咽开音化痰。二诊时患者症状改善，原方基础上加用了大剂量的仙鹤草来强壮补虚，并加大了黄芪、炙甘草的剂量，一是为了增强健脾补气的功效，二则炙甘草量大于附子、干姜可以以土伏火，让温阳的力量更加持久。三诊时患者诸症好转，继续守方巩固治疗。

                                                      林佳明

2023年10月7日

指导老师点评：四逆汤是补火助阳、回阳救逆的第一方，药虽只有四味，但是其中的蕴含了很多的道理。方中生附子大辛大热，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆，为君药。干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉，为臣药。炙甘草之用有三:一则益气补中，以治虚寒之本;二则缓和干姜、附子峻烈之性;三则调和药性，使药力持久。故甘草为佐使药。生附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。附子、干姜温阳补火，炙甘草健脾，体现了以火生土、以土伏火，且三者比例的不同，又可以发挥不同的功效，就像是农村里面烧火，为了让那个火烧的不要太旺，我们就会在上面加一层烧过的碳灰，把火来伏住。

签 名：姚宝农

 2023年 10月7日