患者姓名： 黎某某   性别：男      年龄：38岁

就诊日期：2023年09月16日初诊/复诊：初诊       发病节气：白露

主诉： 头晕反复5年。

现病史：5年前反复头晕，持续时间不定。4天前头晕发作，颈部活动时加重，无旋转，无呕吐，既往有脑梗右侧偏瘫20余年，高血压，血糖高。

刻诊：头晕，颈部活动时加重，无乏力，无旋转，无口干口苦、呕吐，纳可，易醒，醒后不易入睡。

查体：生命证平稳，舌质淡边红，苔黄厚腻浊，水滑，脉沉滑。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：头晕

证候诊断：少阳太阴合病

西医诊断：头晕待查

治    法：升清降浊，祛痰除湿

处    方： 枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 10g,姜半夏 30g,薏苡仁 60g,白术 20g,茯苓 75g,盐泽泻 50g,桂枝 15g,黄芪 30g,葛根 30g,天麻 30g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

复诊：二诊：患者头晕好转，舌质淡红，苔厚腻浊，水滑，脉沉滑。守上方减白术，加苍术20g，中药7付,每天一剂,水煎,口服

心得体会：患者以头晕为主症，与颈椎变化相关，考虑患者痰湿阻滞，颈部血管不通。舌质淡边红，苔黄厚腻浊，水滑，脉沉滑亦是一片痰湿、水湿之象。选方为苓桂术甘汤合温胆汤加减。加入了黄芪、葛根益气升清阳。泽泻利水除湿，与白术合为泽泻饮，可以降浊阴。天麻息风止痉、平肝潜阳、祛痰通络，为治疗头目眩晕之要药，于半夏、白术配伍有半夏白术天麻汤的含义。二诊时患者症状虽然减轻，但舌质淡红，苔厚腻浊，水滑，脉沉滑，考虑痰湿仍在，守上方减白术，加苍术加强健脾利湿之效。

                                                   

   林佳明

2023年09月17日

指导老师点评：温胆汤，为祛痰剂，具有理气化痰，和胃利胆之功效。主治胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦;或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。往往临床上只要见到苔腻就有使用的机会。黄芪、葛根、泽泻、白术四者一起使用时可以升清阳降浊阴，临床上我常常使用。  

签 名：姚宝农

2023年 09月18日