患者姓名：黎某某      性别：男       年龄：38岁

就诊日期：2023.8.2  初诊/复诊：复诊 发病节气：大暑

主诉：胃脘痛、反酸7天。

现病史：7前受寒后出现胃脘痛、反酸，伴口臭，乏力，稍恶寒，无发热、心慌胸闷、腹痛腹泻等不适，纳寐一般，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌淡太白，左脉沉，左脉弱。在脉沉，尺寸弱，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：感冒

证候诊断：脾胃虚弱，外感风寒证

西医诊断：胃肠型感冒

治    法：益气解表健脾

处    方：党参20克、白术15克、茯苓20克、陈皮15克、炙甘草10克，黄芪30克、广藿香15克、槟榔15克、炒麦芽15克、炒鸡内金15:中药7付,每天一剂,水煎服,口服。

复诊：二诊：胃脘痛、反酸好转，喉咙干痒，咳嗽咳痰，痰多不易咳出，舌淡苔白，舌前有瘀点，右尺寸脉沉，左沉细。

处方 : 党参 15g,陈皮 15g,炙甘草 10g,广藿香 15g,槟榔 15g,炒麦芽 15g,炒鸡内金 15g,黄芩片 10g,法半夏 15g,罗汉果 5g,生姜 10g,炒牛蒡子 15g,北柴胡 15g,木蝴蝶 10g,浙贝母 15g 打碎:中药7付,每天一剂,带回自煎,口服。

心得体会：患者胃脘痛、反酸，伴口臭，乏力，稍恶寒，舌淡太白，左脉沉，左脉弱。在脉沉，尺寸弱，诊断感冒之脾胃虚弱，外感风寒证

，故选参苓白术散加减治疗。方中党参、黄芪补气，健脾养胃；白术、茯苓、陈皮燥湿健脾；藿香解表祛湿；麦芽、鸡内金健脾消胀降酸；甘草调和诸药，诸药合用，共奏益气解表健脾之效。。                          

               签 名：钟彦

                                          2023年8月2日

 

指导老师点评：参苓白术散在临床用途非常广，现代研究其有调节胃肠运动，改善代谢和提高免疫等作用。1.调节胃肠运动：本方煎剂小剂量对肠管有兴奋作用，能解除肾上腺素对肠管的部分抑制;大剂量则抑制肠管的收缩，并能拮抗氯化钡和毛果芸香碱引起的肠管收缩，能增强肠管对水和氯离子的吸收。2.改善代谢：该方治疗脾气虚之肠病(慢性胃炎、慢性结肠炎、胃或十二指肠溃疡)，治疗前，患者尿中肌酐、尿酸、尿素氮均明显低于正常值，治疗后明显升高，并可提高患者的免疫功能和改善血流变学的指标。

 

                                        签 名：姚宝农

  2023年8月5日