患者姓名：黄某某      性别：女      年龄：15岁

就诊日期：2024.1.13  初诊/复诊：复诊 发病节气：小寒

主诉：失眠健忘，情绪低落及胸闷2月。

现病史：2月前出现常出现失眠健忘，情绪低落，郁郁不乐，欲哭，不分场合，一周2，3次，2h可恢复正常，胸闷，呼吸急促，神疲乏力，时出现胃部间断性抽痛，持续1-2周，睡眠可，月经规律，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌胖大，苔白腻，脉右关滑，左脉弱，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：郁病

证候诊断：肝脾气郁证

西医诊断：抑郁状态

治    法：透邪解郁，疏肝理脾

处    方：当归10  苍术10  茯苓15  百合50  北柴胡15  白芍15  枳壳10  瓜蒌皮15  桂枝15  炙甘草10  大枣15  合欢皮20 :农本方7付,每天一剂,水冲服,口服。

复诊：二诊：服药后，睡眠、低落较前稍改善，上课可集中，食欲差，无胃部抽痛，入睡可，夜间醒2-3次，多梦，二便调。舌胖大，苔白腻，脉右关滑，左脉弱。

处方 : 当归10  苍术10  茯苓15  百合50  北柴胡15  白芍15  枳壳10  瓜蒌皮15  桂枝15  炙甘草10  大枣15  合欢皮20  竹茹10  淡竹叶5  槟榔10 :农本方10付,每天一剂,水冲服,口服。

心得体会：患者入失眠健忘，情绪低落，郁郁不乐，欲哭，舌胖大，苔白腻，脉右关滑，左脉弱，，诊断郁病之肝脾气郁证，故选四逆散加减治疗。本证多由外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁所致，治疗以透邪解郁，疏肝理脾为主。阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。竹茹、瓜蒌皮化痰以星期，合欢皮养心安神，使以甘草，调和诸药，益脾和中。                          

               签 名：钟彦

                                          2024年1月13日

 

指导老师点评：《医方考·卷一》吴昆：“少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也。”

 

                                        签 名：姚宝农

  2024年1月15日