患者姓名：林某某    性别：女      年龄：34岁

就诊日期：2024.6.17 初诊/复诊：复诊 发病节气：芒种

主诉：反复脱发2年。

现病史：2年前无明显诱因下脱发，无头痒，食后易腹，胸闷胸痛，经期前尤甚，睡眠多梦，无恶寒发热、腹痛腹泻等不适，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌淡苔白稍腻左脉弦，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：脱发

证候诊断：痰气郁结证

西医诊断：脱发

治    法：疏肝解郁，行气化痰

处    方：北柴胡 15g,白芍 15g,当归 15g,制川芎 20g,醋香附 20g,白术 15g,茯苓 15g,炙甘草 10g,姜厚朴 10g,紫苏梗 15g,法半夏 15g,陈皮 10g,合欢皮 20g,薄荷 5g 后下,麦芽 15g,:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮,温服。

复诊：二诊：服药后，脱发好转，偶喉间有痰，气短，感觉气吸不上来，舌淡苔白稍腻左脉弦。

处方 : 北柴胡 15g,白芍 15g,当归 15g,制川芎 20g,醋香附 20g,白术 15g,茯苓 15g,炙甘草 10g,姜厚朴 10g,紫苏梗 15g,法半夏 15g,陈皮 10g,合欢皮 20g,薄荷 5g 后下,麦芽 15g,鸡血藤 50g,白蔹 15g:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮,温服。

心得体会：患者反复脱发，舌淡苔白稍腻左脉弦，诊断脱发之痰气郁结证，故选柴胡疏肝散+半夏厚朴汤加减加减治疗。方中半夏辛温入肺胃，合陈皮化痰散结，降逆和胃；厚朴苦辛性温，下气除满，二药相合，化痰结，降逆气，痰气并治。茯苓健脾渗湿，湿去则痰无由生；苏梗、薄荷芳香行气，理肺疏肝，助厚朴以行气宽胸、宣通郁结之气，炙甘草调和诸药。                         

       

        签 名：钟彦

                                          2024年6月17日

指导老师点评：柴胡疏肝散方论选录 《谦斋医学讲稿》：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之。系疏肝的正法，可谓善于运用古方。方论选录 《医宗金鉴·订正金匮要略注》 ：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”两方合同，不仅疏肝解郁，又能行气化痰，加强了疗效。

 

                                        签 名：姚宝农

  2024年6月19日