患者姓名： 李某某   性别：女       年龄：55岁

就诊日期：2024年01月13日初诊/复诊：复诊       发病节气：小寒

主诉： 肠梗阻1年

现病史：1年前肠息肉手术后出现肠梗阻，检查提示右下腹局部回肠条状高密度灶伴近端肠管扩张积液，请结合临床，未除外不完全肠梗阻或术后改变？

刻诊：大便每日一次，服用芒硝白萝卜后能解，不服用则数日一行，腹痛腹胀，口干口苦，夜尿6-8次，纳差

查体：生命证平稳，舌淡润，边有齿痕，苔白，脉沉细。

既往史：有“高血压病3级（极高危组）史，最高收缩压约达180mmHg，未规律服用降压药，血压控制不详。有“帕金森病”病史，规律服用“多巴丝肼片0.125mg qd口服”“盐酸普拉克索缓释片1.125mg qd口服”抗震颤治疗。否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：便秘

证候诊断：少阳太阴合病

西医诊断：肠梗阻

治    法：温阳通便，和解少阳

处    方： 蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 15g,炙甘草 15g,北柴胡 24g,黄芩片 15g,枳实 20g,白芍 30g,酒大黄 10g,当归 15g,酒苁蓉 30g,人参片 15g 另外炖,茯苓 30g,白术 75g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

复诊：01.22二诊：大便好解量少，现不用使用芒硝等药物，无腹痛腹胀，口干口苦减轻，夜尿4-5次，舌淡润，边有齿痕，苔白，脉沉细，关脉弦细。

处方：蒸附片 15g 先煮1小时,干姜 15g,炙甘草 15g,北柴胡 24g,黄芩片 15g,枳实 20g,白芍 30g,酒大黄 10g,当归 15g,酒苁蓉 30g,人参片 15g 另外炖,茯苓 30g,白术 90g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

心得体会：患者大便难解，腹痛腹胀可以看做是阳明便秘，口干口苦辨证为少阳证，但是尿频，舌淡润，边有齿痕，苔白，脉沉细是虚寒的表现，辨证为太阴病。因此选择了使用四逆汤来温阳，大柴胡汤和解少阳，内泻阳明热结。加了当归养血润肠通便，肉苁蓉温阳互通，因此老年人阳气、津血亏虚，肠道失去濡润。加入了四君子汤健运中焦，加强运化。

二诊时患者症状有所改善，但是仍然没有完全恢复，继续加大生白术的剂量以增强通便的功效。

                                                      林佳明

2024年01月14日

指导老师点评：患者有肠梗阻病史，病程长，年龄偏大，在治疗时不能光是使用泻下通便的药物，否则会进一步损伤到患者的正气，因此使用了四逆汤和四君子汤益气温阳来托底，防止泻下后损伤患者阳气，同时患者阳气充足也能增强肠道的蠕动。同时老年人便秘很多都是因为气血不足，不能濡润肠道，导致肠道津液不足，已经有了补气的四君，在加入当归补血，气血同调，促进恢复。    

签 名：姚宝农

2024年 01月15日