患者姓名： 李某某   性别：女       年龄：68岁

就诊日期：2023年12月13日初诊/复诊：复诊       发病节气：大雪

主诉： 反复头晕耳鸣5月。

现病史：患者诉5月前无明显诱因下出现头晕头痛，耳鸣，视物模糊，口水多，口干口苦，紧张焦虑，坐立不安，懒言少语，双上肢不自主震颤，持物不稳，运动迟缓，腹部闷痛，腰部胀痛，纳寐差，大便6-7日一次，小便频数（约20min/1次）。遂至我院门诊就诊。

刻诊：头晕头痛，耳鸣，视物模糊，口水多，口干口苦，紧张焦虑，坐立不安，懒言少语，双上肢不自主震颤，持物不稳，运动迟缓，腹部闷痛，腰部胀痛，纳寐差，大便6-7日一次，小便频数（约20min/1次）。

查体：生命证平稳，舌淡润，苔黄腻浊，脉沉细。

既往史：有“高血压病3级（极高危组）史，最高收缩压约达180mmHg，未规律服用降压药，血压控制不详。有“帕金森病”病史，规律服用“多巴丝肼片0.125mg qd口服”“盐酸普拉克索缓释片1.125mg qd口服”抗震颤治疗。否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：头晕

证候诊断：厥阴病

西医诊断：帕金森

治    法：温阳化饮，益气安神

处    方： 黑顺片15g，白芍30g，生姜10g，茯苓45g，白术60g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，煅龙骨45g，煅牡蛎45g，肉苁蓉30g，柏子仁30g，当归20g：中药6剂

复诊：12.20二诊：头晕头痛好转，耳鸣，视物模糊，口水多，口干口苦，双上肢不自主震颤，持物不稳，运动迟缓，腹部闷痛，腰部胀痛，纳寐差，大便3-4日一次，小便频数减少。舌淡润，苔黄腻浊，脉沉细。

处方：黑顺片15g，白芍30g，生姜10g，茯苓45g，白术60g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，煅龙骨45g，煅牡蛎45g，肉苁蓉30g，柏子仁30g，当归20 大黄10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，全蝎6g，陈皮30：中药6剂

12.28三诊：头晕头痛好转，耳鸣，视物模糊，口水多，口干口苦减轻，双上肢不自主震颤，持物不稳，运动迟缓，腹部闷痛，腰部胀痛，纳寐差，大便6-7日一次，小便频数好转。舌淡润，苔黄腻浊，脉沉细。

处方：黑顺片15g，白芍30g，生姜10g，茯苓45g，白术90g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，煅龙骨45g，煅牡蛎45g，肉苁蓉30g，柏子仁30g，当归20 大黄10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，全蝎6g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮30g，片姜黄10g：中药6剂

心得体会：本案患者已头痛头晕耳鸣为主症，口干口苦，紧张焦虑，坐立不安这是少阳肝胆的问题。懒言少语、运动迟缓是气虚，饮食、睡眠也都不好。大小便次数多可以考虑下焦阳气的不足，整体情况比较差，整体还是考虑下焦虚寒，上焦郁热，选择了真武汤来治疗，加入了肉苁蓉温阳，柏子仁安神，当归养血，且三者都可以通便。大剂量的生白术也是为了通便。陈皮、竹茹、枳壳有温胆汤的含义，可以健脾化痰，降浊阴。二诊时患者大便仍难解，加入了大黄通便，僵蚕、蝉蜕升血中清阳，用到了升降散，全蝎祛风通络。同时加大了陈皮的剂量，来治疗患者腹痛的问题，配伍用到了茯苓饮。

                                                      林佳明

2023年12月13日

指导老师点评：此案患者主要还是因为阳气的不足所导致的症状，虽有热像，但是这是因为下焦虚寒所导致的。这种时候我们不能轻易的去清这个热。同时患者有高血压、帕金森病史，我们在治疗的时候一定要注意患者大便的问题，保持腑气的通畅，让患者的大便保持每天都有4-5次偏稀都可以，只要患不觉的难受，不然很容易导致腹压、颅内压的增大，从而引起血管破裂。    

签 名：姚宝农

2023年 12月13日