患者姓名： 张某某   性别：男       年龄：60岁

就诊日期：2023年11月04日初诊/复诊：初诊       发病节气：立冬

主诉： 咳嗽7天

现病史：7天前出现咳嗽，在外服用药物后症状稍好转，遂来我院就诊。鼻窦炎病史，腺样体手术史

刻诊：咳嗽有痰，清嗓子，无咽痛，无咽痒，鼻塞流涕，无口干口苦，纳可，大便可，睡眠差。

查体：生命证平稳，舌淡润，苔白，脉沉细。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：少阳太阴合病

西医诊断：咳嗽

治    法：解表化饮

处    方： 桂枝 6g,燀苦杏仁 3g,炒白芍 3g,干姜 3g,细辛 3g,五味子 6g,姜半夏 3g,炙甘草 3g,紫苏子 3g,炒莱菔子 3g,炒芥子 3g,紫菀 3g,款冬花 3g,麻黄 3g:中药4付,每天一剂,水煎,口服

复诊：二诊：患者服用后咳嗽明显减轻，因天气变化，又有少许咳嗽，白痰，舌淡润，苔白，脉沉细。守上方加前胡10g、附子10g中药7付,每天一剂,水煎,口服

三诊：患者咳嗽基本消失。

心得体会：患者没有其他的特别的症状，咳嗽有痰，鼻塞流涕，说明患者有表证，舌淡润，苔白腻，有水饮痰湿。外邪里饮，很容易就想到了小青龙汤，患者痰比较多，加入了三子养亲汤化痰湿，紫菀、冬花润肺化痰止咳。二诊时因受凉后咳嗽再发加重，考虑里虚，加附子增强温化水饮之效，加前胡增强化痰止咳之功。三诊时患者基本好转。

                                                      林佳明

2023年11月05日

指导老师点评：小青龙汤是治疗外邪里饮的首选方，在临床上往往有很多使用的机会，但是有麻黄、细辛，很多人就害怕、不敢使用它，所以有时候临床效果不佳。

签 名：姚宝农

2023年 11月06日