患者姓名： 庞某某   性别：男      年龄：51岁

就诊日期：2023年11月22日初诊/复诊：初诊       发病节气：小寒

主诉： 情绪低落2年

现病史：2年前出现情绪低落，胸闷，未行系统治疗，经人介绍来诊。

刻诊：睡眠可，醒后自觉情绪低落，胸闷，心烦，坐立不安，注意力不集中，困倦思睡，稍有口干口苦，纳差，大便2-3天一次，

查体：生命证平稳，舌淡，苔白水滑，脉沉细。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：郁证

证候诊断：少阳太阴合病

西医诊断：抑郁待查

治    法：疏肝解郁，健脾化湿

处    方： 当归 10g,炒白芍 10g,茯苓 30g,白术 60g,薄荷 10g,炙甘草 6g,木香 10g,炮姜 10g,合欢皮 15g,炒酸枣仁 15g:中药3付,每天一剂,水煎,口服

复诊：2023.11.25二诊：大刻诊：睡眠可，醒后自觉情绪低落减轻，胸闷减轻，心烦坐立不安减轻，注意力不集中，困倦思睡，手脚凉，稍有口干口苦，纳可，大便每日一次，舌淡红，苔白腻，水滑，脉沉细。

处方：当归 10g,炒白芍 10g,茯苓 30g,白术 60g,薄荷 10g,炙甘草 6g,木香 10g,炮姜 10g,合欢皮 15g,炒酸枣仁15g，陈皮10g，枳壳10g，竹茹10g：中药3剂，每日一剂

心得体会：患者情绪低落，胸闷，心烦坐立不安，注意力不集中等症状都是一种情志上的问题，可以从肝郁、肝气不舒的方面考虑，口干口苦属于胆胃不降，综合判断主要是肝气郁结，情志不舒治病，因此选择了逍遥散进行加减，加入了酸枣仁养心肝血安神定志，陈皮、枳壳、竹茹理气健脾化痰湿。

                                                     

 林佳明

2023年11月22日

指导老师点评：患者情绪低落，胸闷，心烦坐立不安，注意力不集中等症状都是一种情志上的问题，可以从肝郁、肝气不舒的方面考虑，口干口苦属于胆胃不降，综合判断主要是肝气郁结，情志不舒治病，因此选择了逍遥散进行加减，加入了酸枣仁养心肝血安神定志，陈皮、枳壳、竹茹理气健脾化痰湿。   

签 名：姚宝农

2023年 11月22日