患者姓名： 赵某某  性别：女       年龄：17岁

就诊日期：2023年10月28日初诊/复诊：初诊       发病节气：霜降

主诉： 心烦，焦虑2年，加重1个月。

现病史：2年前无明显诱因出现心烦、焦虑，睡眠差，近1个月来心烦，焦虑加重，口苦明显，无口干，不愿与周围人沟通，闷闷不乐，喜独处，服用盐酸文拉法辛缓释胶囊，今来诊。

刻诊：心烦，焦虑，面疮，口苦明显，无口干，不愿与周围人沟通，闷闷不乐，喜独处，白天乏力、困倦，手抖，纳差，胸闷，二便平。

查体：生命证平稳，舌质暗，苔薄白，水滑，脉弦细。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。

过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

辅助检查：无。

中医诊断：郁证

证候诊断：厥阴病

西医诊断：焦虑待查

治    法：益气温阳，疏肝利湿

处    方： 柴胡30g，黄芩15g，桂枝20g，天花粉12g，干姜10g，煅龙骨煅45g，牡蛎45g，当归15g，川芎10g，茯苓75，白术30，泽泻20g，白芍15g，浮小麦90g，大枣20g，薄荷10g，合欢花15g，炙甘草10g，7剂，每日一剂，水煎服

复诊：二诊：心烦焦虑较前减轻，面疮较前改善，偶有胸闷，无口干口苦，无明显乏力、困倦，无手抖，纳一般，二便平，舌质暗，苔薄白，水滑，脉弦细。

守上方加瓜蒌12g，薤白12g。中药7付,每天一剂,水煎,口服

心得体会：患者心烦焦虑、面疮、口苦有上热的表现，不愿与周围人沟通，闷闷不乐，喜独处，白天乏力、困倦，手抖，有里阴证的表现。口苦、纳差，胸闷可以考虑少阳半表半里证，同时面疮也可以考虑是太阳表不解。整体辨证为上热下寒厥阴病。选方为柴胡桂枝干姜汤加减。舌暗、水滑血虚水饮，加当归芍药散养血去湿。常常悲伤欲哭，加甘麦大枣汤治疗。加薄荷的话有逍遥散的含义。二诊时患者症状有所改善，但是仍然没有完全恢复，偶有胸闷，加瓜蒌、薤白以宽胸的散结之功效。

                                                   

   林佳明

2023年10月28日

指导老师点评：临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量;口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。    

签 名：姚宝农

2023年 10月28日