患者姓名：宁某某    性别：女      年龄：35岁

就诊日期：2024.3.9 初诊/复诊：复诊 发病节气：惊蛰

主诉：反复入睡困难、多梦易醒1个月。

现病史：1个月前工作压力大后出现入睡困难、多梦易醒，胸闷，不欲饮食，月经先后不定期，量少，无恶寒发热、腹痛腹泻等不适，二便调。

既往史：未诉特殊。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：生命证平稳，舌淡苔白右寸尺弱右关滑，左关弦，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断：不寐

证候诊断：心神不宁证

西医诊断：睡眠障碍

治    法：定惊安神

处    方：北柴胡 15g,黄连片 5g,姜半夏 20g,竹茹 10g,茯神 15g,陈皮 15g,炙甘草 10g,郁金 15g,醋香附 20g,青皮 10g,合欢皮 20g,合欢花 10g,首乌藤 50g,珍珠母 50g,淡竹叶 5g:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,煎药机煎药,温服。

复诊：二诊：服药后，入睡困难、多梦易醒，胸闷，不欲饮食较前改善，二便调。舌淡苔白右寸尺弱右关滑，左关弦。

处方 : 法半夏20  枳实10  竹茹10 茯神15  炙甘草10  北柴胡15  黄芩15  紫苏梗15  瓜蒌皮15  陈皮15  炒酸枣仁20  醋香附15  合欢皮15  合欢花10:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,煎药机煎药,温服。

心得体会：患者入睡困难、多梦易醒，胸闷，不欲饮食，月经先后不定期，量少，舌淡苔白右寸尺弱右关滑，左关弦，诊断不寐之心神不宁证，故选柴胡温胆汤加减治疗。方中诸药:柴胡疏肝、透热、升阳;黄芩清热燥湿、泻火解毒，二者搭配，和解少阳，升清降浊，既能清透肝胆郁热，又可燥湿化痰，共为君药；半夏燥湿化痰、降逆和胃；竹茹清热化痰、除烦止呕共为臣药;枳实下气消痰，陈皮行气、燥湿化痰，茯神、酸枣仁、合欢皮、合欢花养心安神；甘草调和诸药。                         

               签 名：钟彦

                                          2024年3月9日

 

指导老师点评：《医宗金鉴》：“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安；身热烦燥面青赤，疏解散与凉惊丸；和以柴胡温胆汤，宁神定志效通仙。” 加减还可以治疗以下疾病：1、失眠：可采用本方加减化裁，多梦加龙骨牡蛎，头痛和头晕加川芎和白芷。2、阳痿：原方基础上加白芍和蜈蚣。3、胆囊息肉：原方加乌梅和夏枯草。4、腻苔：黄腻加茵陈、泽泻；白腻加木香、砂仁，白术等。

 

                                        签 名：姚宝农

  2024年3月12日