患者姓名 梁某某 性别 女 年龄 16岁  职业

就诊日期 2023.8.21

病史记录（问诊、查体、辅助检查等）：

主诉：缄默少语1年，肌肉酸痛伴乏力5天

现病史：患者家属代诉1年前无明显诱因下出现缄默少语，问之能应，神清呆滞，反应迟钝，记忆力下降，无认知力、理解力下降，日常生活可自理，纳差，嗜睡，起病后未予重视及处理，症状未见明显好转。5天前劳累后出现肌肉酸痛，乏力，无恶寒发热、无胸闷心慌等不适，休息后未见明显缓解。现求中西医结合系统诊治，遂至我院就诊。

刻诊：缄默少语，问之能应，神清呆滞，反应迟钝，记忆力下降，无认知力、理解力下降，肌肉酸痛，以双下肢为主，乏力，无恶寒发热，无胸闷心慌等不适，纳差，嗜睡，二便调。舌红少苔，舌尖红，苔白腻。

查体：生命证平稳，舌红少苔，舌尖红，苔白腻。

辅助检查：无。

中医诊断 郁证 西医诊断 抑郁待诊

治    法 养心温阳、疏肝解郁 主    方 三四汤加减

处方：黑顺片15 干姜15 炙甘草15 茯苓30 白术20 人参30 柴胡15 枳壳15 白芍15 山药30 薏苡仁30 五味子15，7剂，每日一剂，水煎服

体会：缄默少语，问之能应，神清呆滞，反应迟钝，记忆力下降，理解力下降主要是情志方面的问题考虑为肝气郁结，属于阴证。肌肉酸痛、乏力主要考虑水湿或者脾虚的问题。纳差，嗜睡认为是阳气不足，水湿过重的表现。故选择了三四汤来进行治疗，同时由于患者嗜睡故没有使用龙骨牡蛎磁石等重镇安神的药物。

导师批语：“三四汤”是由四逆汤、四君子汤、四逆散组成。四逆汤具有温中、回阳、救逆的功效。李可老中医认为神志病的患者，都具有阳气虚，阳气不足的特点，运用四逆汤治疗神志病收效满意。四君子汤有补气，健脾胃，的功效。脾胃为后天之本，脾胃虚弱、运化失司、气血生化不足，则见气短乏力、面色萎黄、食欲不振等症。四逆散是一张疏肝理气、解郁通阳的有效方剂。四逆汤、四君子汤合用，意在顾护先天、后天两本，四逆散疏肝解郁，调畅气机。在使用时会加上生三石龙骨、牡蛎、磁石，这三位药除了重镇安神之效外，还可以引阳气潜降，引阳入阴。