患者姓名 苏某某 性别 女 年龄 22岁 职业 无

就诊日期 2023.12.09

主诉：睡觉烘热出汗2个月。

现病史：患者诉晚上睡觉时觉得烘热感，大汗出，经常衣服湿透，近两个月出汗十几次。

刻诊：难入睡，特别容易醒，无怕风怕冷，无胸闷，无口苦，容易口干，手脚凉，大便偏烂。

查体：生命证平稳，舌淡，边齿痕，苔白，舌底脉络浅。

辅助检查：无。

中医诊断 汗证 西医诊断 汗出查因

治    法 益气温阳 主    方 三四汤加减

处方：黑顺片15g先煮1小时，干姜15，炙甘草15，党参15，白术15，茯苓30，龙骨45先煮1小时，牡蛎45先煮1小时，黄芪15，桂枝10，肉桂6，山药15，陈皮9，赤芍12克，白薇12克，执2剂。

嘱患者如果上火就说，结果喝完一剂患者觉得有点上火，调整一下第二剂剂量，附子、干姜减到10克，炙甘草加到20克，后面没有上火。

二诊（1月5日）药后近两晚能入睡，中间没有醒来，暂时没有大汗出，口干好转，晚上有烘热感。天气变暖，手脚凉好转。舌质淡红，舌尖芒刺，边齿痕，苔白腻。

桂枝10g，白芍10g，生姜4片自己放，大枣4枚，炙甘草20g，黑顺片10g先煮1小时，干姜10g，白薇12g，龙骨45g先煮1小时，牡蛎45g先煮1小时，茯苓30g，白术15g，执1剂。水煎口服。

三诊（1月8日）：药后反馈，能入睡，中间没有醒来，没有大汗出，也没有烘热感。

体会：该患者没有怕风怕冷，排除表证。没有胸闷，无口苦，排除少阳证。虽然有口干，也不一定是少阳，口干放在整体来考虑，结合患者有手脚凉，大便偏烂，等里虚寒的症状，舌又是淡，边齿痕，苔白。所以这里的口干可以考虑，阳气虚弱，下焦缺少一把火，蒸腾气化能力不足，津液无法上承，口唇得不到濡养，故出现口干。睡眠不好也是一样，难入睡，容易醒，阳气虚弱，阳不入阴。睡觉大汗出，烘热感，一个可以考虑阳气本来就虚弱，无法镇守，容易外越、上越，也可以考虑气虚表不固，这里根源是阳气问题，阳气是生命的原动力，阳气不达的地方容易出现病。当然烘热感，考虑也是有阳明虚热的，治疗方法用了温潜法，与三四汤加减。二诊患者诉症状好转，已经可以入睡，中间也没有醒，但仍有烘热感，暂时没有大汗出，单用温潜法虽也有效果。但最被容易忽略的是营卫不和引起的，本自身自汗、盗汗，就是有卫表不和，阳明里热逼迫津液外出而盗汗，转变思路。予二加龙骨汤，实际也是桂枝加龙骨牡蛎汤加多了附子、白薇。

导师批语：太阴里虚寒需温阳，温阳常用四逆汤，但是很多时候温阳的时候，补上的阳气有时会浮越出来，没有回归到本来的位置。就像是身体很虚。但是一补，有会出现虚不受补的情况，虚不受补一般我们的认识是针对中焦脾胃虚弱，健运无力，很难吸收水谷精微，所以需要健脾胃，健运中焦。温阳也是，一边温阳一边把补上的阳气给潜降下来，不让阳气乱窜而出现虚阳浮越的情况。潜降阳气常用生三石，龙骨、牡蛎、磁石，龙骨牡蛎容易碍胃气，对于胃不好的患者，要适合调整龙骨牡蛎的用量。