患者姓名 林某某     性别 男 年龄 50岁 职业 教师

就诊日期 2023-9-16

主诉：心慌心悸2个月。

现病史：2个月前出现心慌心悸，胸闷，睡眠一般，大便正常，无口干口苦，平日服用参松养心胶囊、阿普唑仑片等药物。

刻诊：心慌心悸，胸闷，大便正常，无口干口苦，不怕风怕冷，纳食正常。

查体：生命证平稳，舌暗，舌尖有瘀点，苔白腻浊，有裂纹，脉弦细，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：无。

中医诊断 心悸 西医诊断 心律失常

治    法 活血化瘀，祛痰宽胸 主    方 瓜蒌薤白半夏汤加减

处方：丹参 20g,瓜蒌皮 20g,薤白 12g,法半夏 15g,枳实 15g,炙甘草 6g,醋香附 10g,首乌藤 30g,合欢皮 15g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

体会：患者心慌心悸胸闷，舌暗，舌尖有瘀点，苔白腻浊，有裂纹，脉弦细。舌象上看，瘀血与痰浊的表现比较明显，故考虑胸阳被痰浊蒙蔽，瘀血阻滞心脉，选用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。

导师批语：患者临床症状不多时，这个时候我们就要通过舌脉作鉴别诊断。舌尖有瘀点，苔白腻浊，有裂纹，脉弦细，表现出痰和瘀，对选方用药指明了方向。

 

作者：林利城