姚宝农广西名中医传承工作室中医优势病种诊疗规范

郁病（抑郁状态）

中医认为郁病，是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。临床表现为心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症状。抑郁状态属于中医的郁证范畴，本病种执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案，结合本专科实际制定郁证的中医诊疗方案。

一、 诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》　

以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，易哭善怒为主要临床症状。

多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤怒等情志内伤史，且病情反复。

排除器质性疾病。

2.西医诊断标准：参照世界卫生组织发布的《国际疾病分类》（ICD-10）

必须有连续至少两周的抑郁性情绪和丧失兴趣或快乐感缺失的主观体验。

必须存在以下一组核心症状之一:

① 去欲望:对日常活动的兴趣和满足感丧失。在严重情况下，即使是日常活动，如个人卫生、工作或学习等也无法完成。

② 抑郁情绪:对抑郁感和悲伤情绪有明显的主观体验。

必须有以下其他症状(除非上述两个核心症状足够严重):

① 疲劳感或虚弱感。

② 减少注意力和注意力难以集中。

③ 自责和自卑感。

④ 无价值和无望感。

⑤ 抑郁性思维内容:常常出现消极的想法、自杀意念或自杀企图。

⑥ 睡眠障碍:失眠或过度睡眠。

⑦ 食欲减退。

必须排除某种身体疾病、物质滥用或药物引起的抑郁情绪，以及特定的精神疾病诊断(如躁狂抑郁症)。

证候诊断

1.肝气郁结证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，嗳气频作，善太息，夜寐不安，月经不调，舌质淡，苔薄白，脉弦。

2.气郁化火证：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

3.痰气郁结证：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

4.心脾两虚证：多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

5.心肾阴虚证：情绪不宁，心悸，眩晕，健忘，失眠，多梦，心烦易怒，口燥咽干，或遗精腰酸，妇女则月经不调，舌红少津，苔少，脉细数。

6.胆郁痰扰证：胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁胀闷，善太息，头晕目眩，口干口苦，全身困重，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

二、 治疗方案

（一）中药辨证治疗

1.肝气郁结证

治法：疏肝和胃，理气解郁。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、合欢皮、川芎、芍药、炙甘草等。

2.气郁化火证

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

方药：丹栀逍遥散加减。柴胡、薄荷后下、郁金、香附、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、丹皮、炒栀子等。

3.痰气郁结证

治法：行气开郁，化痰散结。

方药：半夏厚朴汤加减。厚朴、枳壳、紫苏、茯苓、半夏、生姜等。

4.心脾两虚证

治法：健脾养心，补益气血。

方药：归脾汤加减。人参、黄芪、白术、甘草、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志、木香后下等。

5.心肾阴虚证

治法：滋养心肾。

方药：天王补心丹加减。生地黄、山药、山茱萸、人参10g、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、天冬12g、麦冬、玄参、丹皮、桔梗等。

6.胆郁痰扰证

治法：清热化痰、解郁安神。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡、黄芩、半夏、茯苓、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、党参、大枣、桂枝、大黄后下、炙甘草、酸枣仁、茯神、合欢皮、郁金等，也可用专科协定方柴胡牡蛎汤。

（二） 中成药治疗

结合患者证候辨证论治使用加味越鞠丸、加味逍遥丸、归脾丸。

（三）中医外治疗法

1.针刺治疗：体针选取百会，神门，内关，印堂，合谷、太冲。耳针选取皮质下、交感、心、肾、肝，神门，脾。

2.艾灸治疗：选取四神聪、足三里、三阴交。

3.穴位敷贴：选取神阙，膻中、神门，劳宫，涌泉等。

（四）西医治疗

1.药物治疗：符合郁病（抑郁发作）中、重度者，可根据《中国抑郁障碍防治指南》的规范，在使用中医中药治疗的同时，应用5-HT再摄取抑制剂，或5-HT及NE再摄取抑制剂，或三环类抗抑郁药等药物治疗。严重失眠患者可配合催眠药物治疗。

2.心理治疗：主要集中在对患者进行劝解、疏导、安慰、解释、鼓励、保证和具体的行为指导上，引导患者用正面的想法取代引起焦虑的想法。

（五）郁病护理调摄要点

1.常规护理：注意观察患者的表情及行为。

2.心理护理：鼓励患者倾诉内心的苦闷与烦恼，以排除不良情绪的困扰。

三、疗效评定

（一）疾病评价标准：参照《中国抑郁障碍防治指南》

1.治愈：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分≤7分，郁病症状基本消失；

2.显效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少≥50%以上，郁病症状改善；

3.有效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少≥25%以上，郁病症状减轻；

4.无效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少＜25%，郁病的症状、体征改变不明显或加重，或出现自伤、自杀等行为。

（二）评价方法：

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17），于患者入院及出院分别评定1次。　

四、中医治疗难点及对策

难点一：郁病复发率高，50％的患者在疾病发生后2年内复发。                                                                                                                  

对策：倡导全病程治疗，分为急性期治疗、巩固期治疗及维持期治疗，尤其是急性期和巩固期的治疗采取中西医结合，内外兼治的方式，根据病人症状和证型选择中药汤剂、专科协定方柴胡牡蛎汤配合中医外治如针刺、艾灸、穴位贴敷等，不仅可以有效改善患者症状，而且可以大大减轻抗抑郁药物引起的不良反应。此外，根据临床因素对抗抑郁药物进行个体化选择。

难点二：病程较长，患者依从性差。

对策：郁病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理，包括心理治疗、中西医结合治疗、自我治疗等措施。在治疗过程中，医生会对患者的心理状态和身体状况进行评估，根据病情变化调整治疗方案，同时增强患者的信心和耐心，以达到更好的治疗效果。同时加强心理卫生的宣教及普及，让更多的民众认识郁病，了解郁病，提高患者依从性。