姚宝农广西名中医传承工作室中医优势病种诊疗规范

缺血性中风（脑梗死）

缺血性中风又称缺血性脑卒中，相当于西医学之脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血等疾病，属于中医“中风”范畴，该病多为脏腑功能失调，正气衰退，气血逆乱，清窍失养，经络阻滞所致，即风、火、痰、瘀痹阻脑脉，神不导气，气血不足所致，临床以突然昏仆、半身不遂、失语或语言蹇涩、呛咳等为主要表现的一类病证。本病种执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案，结合本专科实际制定缺血性中风的中医诊疗方案。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》

主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，呛咳，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次症：头痛，眩晕，单个肢体或偏侧肢体乏力，瞳神不等，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。

中风辨证分中脏腑和中经络二大类型，中脏腑和中经络的辨证要点是看意识水平的下降与否。

2.西医诊断标准：参照2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

急性起病；

局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）；

症状或体征持续时间不限；

排除非血管性病因；

脑CT或MRI排除脑出血。

3.疾病分期标准

急性期 发病2周以内，中脏腑最长至1个月。

恢复期 发病2周至6个月。

后遗症期 发病6个月以后。

（二）证候诊断

1.中脏腑

痰热闭窍证：突然昏倒，不省人事，偏瘫，痰多息促，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

痰湿蒙窍证：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪，面色晦垢，痰涎涌盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

阴竭阳亡证：突然昏仆，不省人事，目合口张，手撒肢冷，汗多，大便自遗，肢体软瘫，舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。

中经络

风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，肢体麻木，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。

痰热腑实证：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，痰多，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

气虚血瘀证：偏瘫，口舌歪斜，语言不利，气短乏力。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细或脉细涩。

肝阳暴亢证：半身不遂，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红绛，苔黄燥，脉弦有力。

阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，肢体麻木，伴五心烦热，眩晕耳鸣，舌质红，舌苔少或光剥无苔，脉弦细。

二、治疗方案

（一）急性期

1.中药辨证治疗

中脏腑

① 闭证

A.痰热闭窍证

治法：清热涤痰，醒神开窍。

a.方药：安宫牛黄丸鼻饲。

b.中药直肠滴入法

方药：大黄后下、枳实、芒硝融化、黄芩、胆南星、瓜蒌子、石菖蒲、牛膝、鱼腥草、肉桂、郁金、远志、三七粉。

B.痰湿蒙窍证

治法： 燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲。制半夏、茯苓、枳实、橘红、胆南星、石菖蒲、远志、竹茹、三七、白术、地龙等。

② 脱证——阴竭阳亡证

治法:回阳救阴，益气固脱。

方药:参附汤合生脉散加味。人参另煎，附子先煎1小时。

中经络

① 风痰阻络证

治法：化痰通络，通窍熄风。

方药：化痰通络汤加减。法半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄后下等。

② 痰热腑实证

治法：化痰熄风，通腑泻热。

方药：星蒌承气汤加减。瓜蒌、胆南星、生大黄后下、芒硝冲服等。

③ 气虚血瘀证

治法：益气活血，化瘀通络。

方药：

A.补阳还五汤加减。黄芪、桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等。

B.协定方：益气通脉汤。黄芪、五指毛桃、牛大力、当归、

川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、三七粉冲服等。

④ 肝阳暴亢证

治法：滋阴潜阳，熄风通络。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、石决明先煎、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀子、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤等。

⑤ 阴虚风动证

治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。

方药：镇肝熄风汤。龙骨先煎、牡蛎先煎、代赭石先煎、白芍、天冬、玄参、龟板先煎、怀牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、炙甘草等。

2.中成药治疗

在中风急性期，辨为中脏腑之闭证——痰热闭窍型，予安宫牛黄丸（北京同仁堂）或醒脑静注射液；如辨为中经络，可选用丹红注射液、注射血栓通，通心络胶囊、消栓肠溶胶囊、利脑心片等。

3.中医外治疗法

(1) 针刺

可取十二井穴放血，或针刺人中、印堂，配合头皮针针法、体针针法、醒脑开窍针法及张力平衡针法等。如患者伴随言语不利、吞咽困难等，予舌三针治疗。

(2) 灸法

选穴：百会、曲池、外关、合谷、足三里、悬钟、太冲等。

如为脱证，可重灸神阙、气海、关元等穴，灸3-5壮。

穴位贴敷  

选穴：臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲等。

中药烫熨治疗

选用我院烫疗一号方，水煎后用毛巾浸入药液，湿敷于患侧肢体。

壮医药线点灸

选穴：百会、四神聪、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、光明、悬钟、太冲等。

4.西医治疗

(1) 一般治疗：根据病情调控血压、血糖，吸氧、保持呼吸道通畅、维持水液、电解质和酸碱平衡，营养支持治疗等。

(2) 特殊治疗：

① 急救绿色通道，根据病情予静脉溶栓治疗、取栓治疗。

② 根据病因治疗，选择抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、他汀类药治疗等。

③ 改善侧支循环治疗。

④ 清除氧自由基等脑保护治疗。

⑤ 血管内治疗。

(3) 防治并发症：根据病情必要时脱水降颅压、抗感染、护胃、控制痫性发作等。

(4) 康复治疗：对于中脏腑患者，如生命征平稳，即可床边行关节被动运动；对中经络患者，尽早进行康复治疗，首选“三位一体治疗缺血性中风运动障碍的康复技术”。

(5) 高压氧治疗。

（二）恢复期

中风恢复期的治疗参照急性期中经络的治疗方案来辨证论治。

三、中风护理调摄要点

饮食调理：低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。

情志调护：重视情志调护，避免情志刺激。

二便调护：注意观察大便性状和尿量，保持大便通畅，避免用力排便。

体位摆放：偏瘫患者注意良肢位的摆放。

四、疗效评估标准

参照国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准：

临床痊愈 临床症状全部消失，肢体活动自如，肌力4~5级；

显效 临床症状大部分消失，肢体活动能力显著改善，肌力提高≥2级；

有效 临床症状部分消失，肢体活动能力部分改善，肌力提高≥1级；

无效 临床症状和肢体肌力无改善或加重。

五、中医治疗难点及对策

难点之一：中风后遗症之一——偏身感觉障碍

对策：选用自拟方益气通脉汤治疗气虚血瘀阻络型中风病，以改善缺血性中风患者半身不遂、偏身麻木、疼痛、口舌歪斜及言语不利等症状，并配合普通针刺、壮医药线点灸或刺络拔罐等。

难点之二：如何防治肩手综合征。

对策：向病人及家属普及中风后正确的体位摆放，强调早期功能锻炼的必要性；如已出现肩手综合征，应配合针刺、中药烫熨治疗、西医康复治疗技术等进行治疗，同时正确佩戴肩吊带，以防止肩手综合征进一步加重。