本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

跟师心得体会：导师门诊中有很多耳鸣的患者，他在治疗耳鸣的患者在辩证在肝经湿热者常用龙胆泻肝汤，本证多由肝胆实火上炎，肝胆湿热下注所致，治疗以清泻肝胆实火，清利肝经湿热为主。肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶。肝胆实火上炎，上扰头面，故见头痛目赤；胆经布耳前，出耳中，故见耳聋、耳肿；舌红苔黄，脉弦细有力均为肝胆实火上炎。方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热，故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导热下行；实火所伤，损伤阴血，当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；共为佐药。柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药，共为佐使药。

临床上导师从清泄肝胆湿热治疗耳鸣：

导师常提到：祖国医学认为,本病是由多种原因引起耳窍闭塞,除先天失聪外,多因外感风寒,肝胆湿热,邪犯心经,情志失调,脾虚湿困,肾精亏损等发病。临床上新病以实症为主,病久则虚证多见。本文所选案例为新病实证,具有肝胆湿热证的证候特征,由肝胆实火,肝经湿热循经上扰,“阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”龙胆泻肝汤治疗耳鸣,可清肝胆,利湿热。泻中有补,利中有滋,以使火降热清,耳鸣乃可相应而愈,收到较好疗效。中医大多数情况下认为，耳鸣原因是肝肾功能失调而引起的，龙胆泻肝汤加减是治疗耳鸣的有效方，尤对突发性耳鸣，效果极佳。由于肝肾同源，对于肾精不足的患者可以进行调肝脏治疗来达到益肾的功能，进而缓解症状。龙胆泻肝汤加减治疗耳鸣，是通过调肝以益肾，改善患者的情况，促进患者康复。由于耳鸣疾病复发率比较高，很多患者经过治疗痊愈一段时间后容易复发，对于这种情况医生应该高度重视，在进行治疗过程中最好一次性将患者治愈，防止复发。

举例：患者：张济阳 ,女，38岁，就诊时间：2024.3.6；

主诉：耳塞耳鸣3个月 ；

病史：3个月前无明显诱因下出现耳塞耳鸣，晨轻暮重，腰酸，性生活差，纳寐可，二便调 。

现状：耳塞耳鸣，晨轻暮重，腰酸，纳寐可，大小便正常。

舌脉：舌淡苔白腻脉右寸滑数关滑，左关滑寸尺弱 。

辨证：耳鸣之肝经湿热证。

处方：龙胆泻肝汤加减。

龙胆5  北柴胡15  地黄15  当归15  炒栀子10  盐车前子10 盐泽泻10  川木通5  罗汉果5  炙甘草10 蔓荆子10  鸡骨草30  路路通15  磁石15先煎 乌梅10:中药5付,每天一剂,水煎,口服。

二诊：就诊时间，2024.3.23

复诊，耳鸣症状较前改善。

龙胆5  北柴胡15  地黄15  当归15  炒栀子10  盐车前子10 盐泽泻10  川木通5  罗汉果5  炙甘草10 蔓荆子10  鸡骨草30  路路通15  磁石15先煎 乌梅10  槟榔15  净山楂15  当归15:中药7付,每天一剂,水煎,口服。

                           签名:钟彦

                          2024年3月30日

指导老师批阅意见:：

 《金鉴》有云：胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也；筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。

         签名：姚宝农

        2024年3月31日