本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

跟师心得体会：导师在耳鸣上除了补益肝肾常见外，更是开辟思路从气血方面进行治疗。补气又补血的常用的是归脾汤，方中黄芪甘温，补脾益气；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，共为君药。人参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，补脾益气之功益著；当归补血养心，酸枣仁宁心安神，二药与龙眼肉相伍，补心血、安神志之力更强，均为臣药。佐以茯神养心安神，远志宁神益智；更佐理气醒脾之木香，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞。炙甘草补益心脾之气，并调和诸药，诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸症自除。

临床上导师治疗耳鸣除了补益肝肾外，亦从气血方面入手治疗：

他提到：《素问·调经论》指出：“血气不和，百病乃变化而生”。调整气血的立论各异，治法有别，而归脾汤是常用方药之一。这个方子主要针对的就是心脾气血两虚证。在临床上经常应用于健忘失眠、气短乏力、心悸、食欲不振等。关于耳鸣，很多人都觉得是肾虚，但其实《内经》中对此早有论述，除了肾精不足以外，肝火上扰、脾胃虚弱、气血亏虚等都会引起耳鸣。而脾胃生化乏源，气血两虚，血虚不能上荣于耳窍引起的耳鸣，就应用归脾汤来进行加减治疗。

举例：患者：李俊杰,男，54岁，就诊时间：2023.7.26；

主诉：耳鸣6个月；

病史：6个月前无明显诱因下出现耳鸣，乏力，体倦，未予治疗，症状无好转。

现状：鼻耳鸣，乏力，体倦，无发热、心慌胸闷、腹痛腹泻等不适，纳寐一般，二便调。

舌脉：舌质红，尖芒刺，胖大，苔腻微黄。

既往史：未诉特殊。

辨证：耳鸣之心脾两虚、气血不足证。

处方：归脾汤加减。

炙黄芪 60g,当归 10g,北柴胡 15g,葛根 50g,白芍 15g,蔓荆子 10g,黄柏 10g,炙甘草 10g,制川芎 20g,炒酸枣仁 15g,制远志 10g:中药7付,每天一剂,煎药机煎药,口服。

电话随访，一剂药后耳鸣改善，要求暂停中药口服。

                          签名:钟彦

                         2023年7月27日

指导老师批阅意见:：

 归脾汤原载于宋·严用和的《济生方》，但无当归、远志。至明·薛己在《内科摘要》中补入此二药，沿用至今。其适用范围随后世医家临证实践而不断扩充。《济生方》原治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡之证。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐、下血证。明·薛己在《内科摘要》中增补治疗惊悸、盗汗、嗜卧、食少、月经不调、赤白带下等。至清《医宗金鉴》则又增虚劳烦热，时时恍惚……经断复来，痘色灰白陷下等。

         签名：姚宝农

         2023年7月29日